Rektosel (Bağırsak Fıtığı) Nedir? Nedenleri ve Tedavisi

Rektosel Nedir?

Rektosel Hastalığı; Posterior vajinal duvar prolapsusu veya bilinen adıyla rektosel yaygın olarak görülür. Anterior rektal duvarın vajina lümenine protrüzyonudur. Yani gayta yapılan rektumun ıkınma ile birlikte vajen içine sarkması, fıtıklaşmasıdır. Rektosel hastalığı çoğunluğu asemptomatiktir ve prevalansı net değildir.

Bu hastaların büyük çoğunluğu daha önce doğru teşhis konulamadığı ve tedavisi yapılmadığı için gereksiz hemoroid, anal fissür ameliyatı olmuş ve hala şikayetleri geçmeyen kadınlardan oluşmaktadır.

• Genelde çok sayıda doğum yapmış kadınlarda görülür.
• Rektovajınal septum (Dennonviller’s fascia) kuvvetli fibröz bir septa olup uterus, üst vajina ve rektumdan perineal yapılara doğru uzanmaktadır.
• Kollojen, düz kas ve elastinden oluşur. Bu sağlam yapı defekasyonda rektumun vajinaya doğru herniasyonunu önlemektedir.

Posterior vajinal defekler şu şekilde sınıflandırılabilir;

• Rektosel (Rektumun vajene doğru çıkıntısı.)
• Sigmoidoseli (Sigmoid kolonun vajene doğru çıkıntısı.)
• Enterosel (İnce bağırsağın vajene doğru çıkıntısı.)

Muayene ile ayırıcı tanı yapılabilse de bazı güçlükleri de vardır. Risk faktörlerinin en önemlisi vajinal doğumdum. Aynı şekilde ilerleyen yaş ve aşırı kiloda önemli risk faktörüdür. Karın basıncını artıran KOAH ve kabızlık gibi durumlarda rektosel gelişimi için risk faktörüdür.

Anal bölge hastalıkları toplumda sık görülen hastalıklardandır  genelde kadınlara özgü bir sorundur. Bunlar arasında en az bilinene bağırsak fıtığıdır. Bağırsak fıtığı hastalarında zorlu dışkılama, artan kabızlık şikayeti, rektumda doluluk, vajene öne vuran ağrı şikayetleri belirgindir. Hastalar genelde kendilerinde hemoroid hastalığı olduğunu düşünür. Bağırsak fıtığı uzun süre tedavisiz kalırsa hemoroidal hastalığa ve hatta anal fissüre sebep olabilir. Genelde de hastalar hemoroid ve anal fissür ameliyatı olurlar. Ancak sebep bağırsak fıtığı olduğu için ve tedavi edilmediği için şikayetleri devam eder.

Rektosel Nedenleri

Bağırsak fıtığı rektumun vajene doğru bombeleşmesi ve/veya fıtıklaşmasıdır. Özellikle zor vajinal doğum, birden fazla vajinal doğum yapan kadınlarda daha sık gelişir. Bağırsak fıtıklaşması (rektosel) genç yaşlarda pelvik kasların güçlü ve hacimli olduğu dönemde semptom (bulgu, şikayet vb.) vermezken yaş ilerledikçe özellikle 50 yaşlarda pelvik kas hacminin ve gücünün azalması ile semptom vermeye başlar. Şikayetler yaş ilerledikçe artmaya başlar.

Dışkılama sırasında takılma hissi, basınç hissi, kabızlık, cinsel işlev bozukluğu ve dışkılama zorluğu gibi birçok bulguya yol açar. Semptomlar hastalığın şiddeti ile bağlantılı olarak artar.

• Splintlenme: Kadınların bir kısmı rahat dışkılama yapabilmek için vajen ve çevresine parmakla bası yapma ihtiyacı duymasıdır.
• Pelvik Basınç: Rektosele bağlı sarkmanın etkisiyle hastalar bir yumurta üzerinde oturuyormuş hissi gelişir. Gün içinde bu his artarken bel ağrısı da yapabilir.
• Kabızlık: Birçok kadın sertleşen dışkıdan ve rektumda dışkının birikmesinden ve tam boşalamamadan şikâyet eder. Dışkılama dolma-boşalma şeklinde olur.
• Cinsel İşlev Bozukluğu: Hastalar vajinal gevşeklikten bahsederler. İleri prolapsusu olanlarda ise ilişki öncesi vajenin düzeltilme ihtiyacı doğabilir.
• Fekal ve Üriner İnkontinans: Özellikle 50 yaş ve üzeri kadınlarda belli oranda prolapsus şiddetiylede bağlı olarak inkonitnans şikâyeti artabilmektedir. Üriner inkontinans sıklığı daha fazladır. Fekal ve üriner inkontinans birlikteliği %10’lar civarındadır.
• Dışkılama Bozukluğu: Dışkılama güçlüğü belirgin bulgulardan biridir. Zorlu dışkılamaya bağlı olarak hastada proktolojik hastalıklarda da artış olmaktadır.

Rektosel Hastalığı Semptomlar

• Konstipasyon,
• Disparoni (Cinsel ilişki sırasında ağrı),
• Ikınma (Zorlu dışkılama),
• Kronik bel ağrısı,
• Digitasyon (Perineal ya da vajinal baskılamayla defekasyon),
• Yetersiz boşalma hissi,
• Vajinal kitle (Defekasyon sonrası gaita kalma, takılma hissi),
• İnkontinens (Gaz - gaita kaçırma),
• Pelvik ağrı.

Rektoselli hastaların büyük çoğunluğu asemptomatiktir. Büyümeye eğilimli rektosellerde, rektosel kesesinin bası yaptığı durumlarda basınca bağlı pelvik ağrı, disparoni ve kronik bel ağrısı görülebilir.

Halen etiyolojisi net değildir. Doğum bilinen en önemli nedendir. Doğumda bebek pelvik duvarı distorsuyona uğratarak germekte ve rektovajinal septumuda içine alacak şekilde endofasial yırtıklara neden olur. Uzun süren doğum eyleminde pelvik duvarda pudental sinirde bası olmakta ve levator ani kasında parsiyel denervasyonlar oluşmaktadır.

Rektosel Tanısı

Bazı hastalar dışkılama sırasında parmakla anal kanal etrafına veya vajen tarafından dışardan parmakla bastırarak daha rahat dışkılama yaptıklarını fark ederler. Bağırsak fıtığı tanısı tecrübeli hekimlerce hasta şikayetleri dinlenerek ve soracağı tanımlayıcı sorulara alacağı cevaplarla konulabilir. Muayenede rektumun vajene doğru fıtıklaştığı tipik olarak tespit edilir. Radyolojik olarak MR defekografi bağırsak fıtığı çok net göstermektedir ve cerrahi tedavi gerektiren hastalarda işlem öncesi çekilebilir.

“Bağırsak fıtığı tanısı neden zor konulur?”un cevabına yanıt olarak şunlar belirtilebilir: doktorun proktoloji konusunda bilgi birikiminin ve tecrübesinin olmasına ve hastanın uygun koşullarda rektal muayenesinin yapılabilir olmasına bağlıdır.

Tanı için öncelikle iyi bir anamnez alınmalıdır. Yukarıda tanımlanan bulguları olan hastaların proktolojik muayenede vajene doğru prolabe olan rektumun tuşede hissedilmesi ile konulur.

Radyolojik olarak MR-defekografi rektoselin gösterilmesinde son derece başarılıdır. Bu hastalık ileri yaş grubunda olduğu için kolonoskopik kontrolünde yapılmasında fayda vardır.

Hastalar proktoloji masasında, proktolojik değerlendirme sırasında rektal tuşe ile kontrol edilmelidir. Proktolojik masada yapılmayan muayenede rektosel atlanma ihtimali yüksektir. Etiyolojik faktörlere yönelik ayrıntılı rektal muayene yapılmalıdır.

• Defekografi: Defekografi % 91-94 sensitivdir. Özellikle 2-3 cm’nin üzerindeki rektoselleri tespit etmede güvenlidir.
• MRI: Dinamik MRI defokografi daha üstün bir tetkik. Global olarak pelvik yapılar hakkında bilgi verir Eşlik eden diğer pelvik taban hastalıkları değerlendirmede kullanılır.
• Anorektal Manometrik Değerlendirme: Birçok seride anoraktal manometrinin rektosel için spesifik olmadığı gösterilmiş. Özellikle fekal inkontinensli vakalarda eşlik eden sfinkter bozukluklarının değerlendirilmesinde gereklidir.
• Endoanal Ultrasound: Semptomatik rektoselli hastalarda endoanal usg yapılabilir. 11 semptomatik rektoselli hasta üzerinde yapılan çalışmada 11 vakadada postobstetrik perine yırtığı endoanal usg ile gösterilmiştir.

Rektosel Tedavisi

Bağırsak fıtığı cerrahisi vajen ile anüs arasından yapılan bir kesi le gerçekleştirilir. Yama koyarak yapılan cerrahilerde hastaların ameliyatı tolere etme durumu her zaman istenen düzeyde olmayabiliyor. Bu nedenle benim de tercih ettiğim yamasız bağırsak fıtığı onarımları daha yüz güldürücü sonuçlar ve hasta memnuniyetine yol açabilir.

Evre II ve üzeri hastalıkta tedavi cerrahi olarak defektin düzeltilmesidir. Transperineal yaklaşımla defekt onarımı yapılır. Yalnızca semptomatik rektoseller için rektosel tedavisi yapılmalıdır. Asemptomatik vakalar diğer pelvic organlar ile ilgili cerrahi sırasında tedavi edilebilirler.

Rektosel Tedavisi (Medikal): Konsevatif tedavi pelvik duvar rehabilitasyonunu kapsar. Daha çok küçük rektoseller için faydalı Vajinal duvar atrofisi olan kadınlarda oral veya topikal östrojen faydalıdır.

Rektosel Tedavisi (Botulinum Toksini): Semptomatik rektoselli olan ve çıkış obstrüksüyonu olan 14 hastada botox kullanılarak paradoksal olarak puborektal kontraksiyonların inhibisyonu ile semptomatik iyileşme sağlanmıştır.

Rektosel Tedavisinde Cerrahi Yaklaşımların Ortak Amacı:

• Semptomatik iyileşmeyi sağlama,
• Anatominin düzeltilmesi,
• Defekasyonun sağlıklı olması,
• Seksüel fonksiyonların devamlılığı.

Rektosel nasıl bir hastalıktır?

Rektosel özellikle ileri yaşlarda genellikle normal doğum öyküsü olan kadınlarda ortaya çıkan dışkılama zorluğuyla karakterize bir hastalıktır. Kansere yol açmaz. Dışkılama sırasında tam boşalamama ve dışkının takılma hissi gibi temel şikayetlere yol çar. Yaşam kalitesini bozan bir hastalıktır.

Rektosel hastalığı tedavi edilmezse ne olur?

Rektosel hastalığı kansere ya da başka kötü huylu hastalığa dönüşmez. Dışkılama sırasında takılma hissi ve zorlanmaya yol açar. Hasta zorlu defekasyon yaptığı için hemoroidal hastalık ve anal fissür gibi hastalıklara sebebiyet verebilir. Hastalar genelde dışkılama sırasında anüsün etrafına baskı uygulayarak ya da vajen içinden destekleyerek dışkılmalarını kolaylaştırmaya çalışırlar.

Rektosel ameliyatı sonrası cinsel ilişki?

Rektosel ameliyatı sonrasında erken dönemde cinsel ilişkide bulunulmaması gerekir. Yara iyileşimi tamamlandıktan sonra cinsel ilişki serbest bırakılır. Bu sürenin belirlenmesi doktorun ameliyat sonrası kontrollerine göre belirlenmelidir. Ancak genel cinsel ilişki yasak süresi 6-8 haftadır.

Rektosel ameliyatı riskleri nelerdir?

Her ameliyatta olduğu gibi rektosel ameliyatında da yara yeri enfeksiyonu, kanama gibi genel risklerin yanı sıra ameliyata özgü bazı risklerde vardır. Bu riskler yara iyileşiminin düzensiz olmasına bağlı cinsel ilişki sırasında ağrı hissi gibi hasta tarafından tolerasyonu zor durumlarda olabilir. Bu riskin engellenmesi için uygun cerrahi teknik ve malzeme kullanılmalıdır.

Bağırsak fıtığı hemoroide yol açar mı?

Rektosel; kalın bağırsağın son kısmı olan rektumun vajene doğru fıtıklaşması durumudur. Dışkının rektumdan anüse doğru yönlendirilmesinde sorun yaşanır ve dışkı vajene doğru bir cepçikte toplanır. Hasta ıkınması ve zorlanmasına rağmen tam boşaltım sağlayamaz. Evre II rektoselde hasta anüsün sağından ve solundan bazen de vajenden parmakla bastırarak dışkılamasını daha rahat gerçekleştirdiğini fark eder. Aşırı zorlanma ve yalancı kabızlık hali nedeniyle hemoroid ve anal fissür gibi ikincil hastalıklar gelişir. Rektosel cerrahi olarak tedavi edilmeden hemoroid ve anal fissürün tam tedavisi sağlanamaz.

Sistosel nedir?

Sistosel genelde rektoselle beraber olabilen başka bir hastalıktır. İleri yaşta ve normal doğun yapmış kadınlarda daha sık görülür. Mesanenin yani idrar torbasının vajene doğru sarkmasıdır. İdrar tutmada zorluk ve idrar kaçırma gibi şikayetlere yol açabilir. Hastalığın evresine göre tedavisi düzenlenmelidir. Uygun hastalara cerrahi tedavi uygulanabilir.