Atnalı Fistül Nedir? Tanısı, Belirtileri ve Ameliyatı

Atnalı Fistül Nedir?

Atnalı fistül anal fistül hastalığının en komplike durumlarından biridir. Derin postanal apse sonucunda anal kanalın her iki tarafına ‘AT NALI’ şeklinde uzanan fistül yollarınca karakterize bir hastalıktır. Standart fistül cerrahisi bu hastalık için uygun olmaz ve standart cerrahi yaklaşımlar yapılabilecek hatalardan biridir.

Hastalığın orjine tespiti ve ulaşması zor olan derin postanal apsedir. Bu apsenin drenajı sağlanmadan hastalık tedavi edilemez. Bu hastalığa özgü cerrahi tedavi Modifiye Hanley prosedürüdür. Cerrahın ve hastanın hastalığın tedavi sürecinde sabırlı olması gerekmektedir.

Modifiye Hanley prosedürü atnalı fistüller için sifinkter koruyucu cerrahidir. Uygulaması tecrübe ve anorektal anatomiye hakimiyet gerektirir.

Özellikle zor vakalar olarak nitelendirilen;   

• Atnalı Fistül,
• İskiorektal Fistül,
• Deep Postanal Abse ve Fistül,
• Rekürren Fistüllerin tedavisinde kullanılan bir tekniktir.

Atnalı Fistül Belirtileri

Başlangıçta anal apse bulguları olan ateş ve anal ağrı mevcuttur. Daha sonra anal akıntı şikayeti gelişir. Akıntı kanlı ve irinlidir. Anal bölgede ıslaklık hissi, ağrı ve kaşıntı olabilir.

Muayene hasta mahremiyeti ve hassasiyetlerini sağlayacak bir ortamda yapılmalıdır. İdeal koşullarda anal bölgenin iyi görülmesi için proktolojik masada ve aydınlatma kullanılarak yapılmalıdır. Fistül ağızları bulunmalıdır. Cerrahın tecrübesi bu aşamada hastalığın tanınması ve ayırıcı tanı için önemlidir.

Atnalı Fistül Tanısı

Her komplike proktolojik hastalıkta olduğu gibi bu hastalıkta da cerrahın deneyimi hastalığın tanınmasında çok önemlidir. Tanı genelde proktolojik muayene ile konulur. Teyit etmek ve haritalandırılmasının yapılması için Pelvik MR tetkikinden faydalanabilir.

Proktolojik vakaların görüntülenmesinde en çok kullanılan tetkikler, rektoskopi, kolonoskopi, anal ultrasonografi ve MR görüntülemedir. Anal fistül ve atnalı fistülün değerlendirmesinde en sık kullandığımız yöntem pelvik MR’dır.

Atnalı Fistül Ameliyatı

Bu ameliyat anal fistül cerrahisinin en zor ameliyatlarında biridir. Derin anal apseye  (deep postanal apse) ulaştıktan sonra direne edilmesi gerekir. Genelde bu apse posteriorda anal kanala açılır. Seton ile bu drenaj sağlanır. Ardından her iki yanda fistül ağızlarından yerleştirilen seton ile drenaj sağlanmalıdır.

Cerrahi Teknik ve Yapılması Gerekenler: Tekniğin ana kompenenti deep postanal boşuktaki apseye açılan tüm fistül traktlarının sitile ile belirlenmesidir. Ardından koksiks altından linear bir insizyonla katlar geçilerek deep psotanal boşluktaki apse direne edilir. Bu aşamada eksternal sfinktere zarar verilmemeldir.

Deep postanal abse lojundan ortahat iç ağız bulunarak buraya kesici seton yerleştirilir. Yan fistül traktları kürete edilir ve eksternal orifisten deep postanal boşluğa uzanan direnaj setonları/penröz yerleştirilir.

• Elastik kesici seton tekniği ile yapılan 21 Modifiye Hanley prosedürü incelendiğinde;
• Vakaların 8 hafta içerisinde iyileştiği, 4 hafta içerisinde normal hayatına döndüğü gözlendi.
• 1 hastada (%4,8) nüks gelişti.
• İnkontinens skor ölçümleri preoperatif ve postoperatif olarak benzer bulundur.

Modifiye Hanley Prosedürü

Atnalı Fistül Cerrahisi

Atnalı fistül cerrahisi bu konuda deneyimli ve tecrübe sahibi hekimlerce yapılması gereken ameliyattır. Proktoloji ile uğraşan cerrahın ve hastanın tedavi sürecinde sabırlı olması gereklidir. Hastanın yakın takip edilmesi gerekir. Gerektiğinde revizyonlar gecikmeden yapılmalıdır.

Bu denli ciddi fistüllerde gaz-gaita kaçırma riski her zaman vardır. Cerrahın deneyimi, ideal tekniğin hasta için seçilmesi, diyabet, iskemik hastalıklar, sigara, daha önce fistül ameliyatı geçirmemiş olmak tedavinin başarısını etkileyen en önemli faktörlerdir.

Atnalı fistül cerrahisi sonrası hasta genelde 1. Gün taburcu olur. Anal akıntı bir süre devam eder. Bu hastalarda kısa sürede iyileşme beklentisi olmamalıdır. Cerrah açısından da hastanın yakın takip edilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Yerleştirilen setonlar belli aralıklarla çekilir. Gerektiğinde revizyon cerrahisi uygulanır.

Atnalı fistülde iyileşmeyi/nüksü etkileyen en öneli etkenler hastalığın erken teşhis edilmesi ve ilk cerrahinin ehil ellerce yapılmasıdır. Her şey yolunda gitse bile bu hastalıkta ne yazık ki belli oranda nüks ihtimal olduğu unutulmamalıdır.

Seton değişik materyaller kullanılarak yapılabilir; penröz dren, cerrahi eldiven kenarı, elastik damar askısı ve bu iş için özel üretilmiş setonlar. Setonun amacı apsenin direne olmasını (akması) sağlamak ve mümkün mertebe anal kaslara (sfinkterlere) zarar vermemektir.