Rektum Kanseri Nedir? Tedavisi, Ameliyatı ve Cerrahisi

Rektum Kanseri Nedir?

Rektum Kanseri Tedavi yaklaşımı ilgili kolon segmentinin lemfovasküler pedikülü ile birlikte çıkarılması ve 5 FU içeren adjuvant kemoterapi tarzındadır. Karın içinde mobil ve çok sayıda organ komşuluğunda olması nedeniyle, kolon kanserlerinde adjuvant radyoterapi yaklaşımı da klasik olarak yer almamaktadır. Günümüzdeki cerrahi ve anestezi teknikleri ile de kolonun total ya da subtotal rezeksiyonu bile önemli bir mortalite ve morbidite yaratmamaktadır.

Rektum Kanseri tedavisinde son yıllarda önemli aşamalar ve değişiklikler kaydedilmiştir. ABD’de 1995-2000 seneleri arasında kolon kanserleri dışında ortalama 40.000 yeni rektum kanseri (RK) vakası geliştiği ve gelişeceği belirtilmiştir. Rektum kanserinin cerrahi tedavisinin, kolon kanserlerindekinin aksine ciddi morbidite yaratması ve özellikle abdominoperineal rezeksiyonlar sonrası kalıcı bir stoma mevcudiyeti gibi fonksiyonel çekinceleri söz konusudur.

1908’de Ernest Miles’ın tanımladığı ve halen RK cerrahisinde altın standart olarak kabul edilen abdominoperineal total rektum rezeksiyonuna (APR) son yıllarda ciddi alternatifler kazandırılmıştır.

Rektum Kanseri Tedavisi

Preoperatif (Neoadjuvant) Radyoterapi uygulanmasının, tek başına cerrahi ve cerrahi sonrası radyoterapi yöntemlerinden lokal rekürrens açısından üstün olduğunu bildiren çalışmalar giderek artmaktadır. Yine, anal kanala taşan distal tümörlerin radyoterapi ile küçüldüğü hatta % 10 oranında kaybolduğu ve sfinkter koruyucu ameliyatları olası kıldığı bildirilmektedir. Radyoterapi, çevre dokulara invaze büyük tümörlerde de downstaging sağlamakta ve rezektabl hale getirebilmektedir.

Sonuç olarak, mezorektal eksizyon ile birlikte onkolojik prensiplere uygun sfinkter koruyucu operasyonların, adjuvant ve neoadjuvant modalitelerle birlikte APR’nun yerini aldığı görülmektedir. Endoanal ultrasound’un kullanılmasıyla birlikte T1 ve hatta T2 tümörlerin, radyoterapi sonrası lokal olarak eksize edilmeleri ve transanal endoskopik mikrocerrahi tekniklerinin de olası iyi sonuçları beklenmektedir.

Kolon kanserinde tedavi yaklaşımı, ilgili kolon segmentinin lemfovasküler pedikülü ile birlikte çıkarılması ve 5 FU içeren adjuvant kemoterapi tarzındadır. Karın içinde mobil ve çok sayıda organ komşuluğunda olması nedeniyle, kolon kanserlerinde adjuvant radyoterapi yaklaşımı da klasik olarak yer almamaktadır. Günümüzdeki cerrahi ve anestezi teknikleri ile de kolonun total ya da subtotal rezeksiyonu bile önemli bir mortalite ve morbidite yaratmamaktadır.

Rektum kanseri kolon kanserinden bazı konularda ayrılır. Kolon kanserinde ilk tercih cerrahi tedavi iken, rektum kanserinde tıkanma durumu yok ise öncelik radyoterapi ve kemoterapi uygulanması dır. Sonrasında cerrahi tedavi yapılmaktadır. Çok nadiren de olsa  radyoterapi sonrası hastalığın kaybolduğu durumlarda olabilir. Böyle durumlarda yinede cerrahi tedavi uygulanması genel olarak kabul edilen görüştür.

Rektum kanserinin dışkı ve gaz tutmamızı sağlayan kaslara yakın olması durumunda ya kalıcı kolostomili cerrahi ya da uygun vakalarda kalıcı kolostomisiz pull-through ameliyatı yapılabilir. Kendi serilerimizde kalıcı torbasız (kolostomisiz) pull-through ameliyatı yaptığımız hastalarımızda yüz güldürücü sonuçlar almaktayız. Onkolojik prensiplere uygun olarak yapılan cerrahi sonrasında rektum kanserinde sağ kalım diğer onkolojik tedavilerle de desteklendiğinde çok başarılı olmaktadır.

Rektum Kanseri Cerrahisi

Rektum Kanseri Cerrahisi tarihsel gelişimi içerisinde 3 fazda irdelenebilir:

• Perioperatif mortalitenin azaltılması.
• Daha radikal cerrahi ile survival’ın artırılması.
• Uzun survival’ın ve onkolojik prensiplerin iyi fonksiyonel sonuçla dengelenmesi.

Torbasız Rektum Kanseri Ameliyatı

Rektum kanserinin tedavisi kolon kanseri tedavisinden farklılıklar göstermektedir. Rektum kanserinde temel sorun anüse yakın yerleşiminden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle kanserin hastalıklı kısımla birlikte rektumun çıkarılması nedeniyle geriye anastomoz yani bağırsağı bağırsağa dikeceğimiz alan kalmaktadır. Yine diğer bir sorun ise büyük abdesti ve gazı tutan makat kaslarının bu ameliyat sırasında kanserli doku ile çıkartılmak zorunda kalmasından da kaynaklanır. 

Rektum kolonun son 10-12 cm’lik kısmıdır.  Özellikle orta ve alt rektum yerleşimli kanserlerde kalıcı torba ile yaşamak zorunda kalan birçok hasta vardır. Alt rektum yerleşimli kanserlerde cerrahın tecrübesi ve yüksek teknolojik cihaz kullanma becerisi bu ameliyatın torbasız yapılma şansını artırır. Hasta geri kalan hayatına normal fizyolojik dışkılama ile devam eder. 

Rektum kanserlerinde genellikle T evresi 2 ve üzerinde olunca radyoterapi gereksinimi doğar. Son döneme çalışmalarında radyoterapi sonrası tam yanıt dediğimiz durum gelişirse yani hastalık kaybolursa bekle gör yöntemi de uygulanabilmektedir. Hasta isteği ile ameliyat edilmeden yakın takibe alınarak hastalığın gidişatı gözlenmekte ve ona göre cerrahi tedavi yapılmaktadır.

Radyoterapi gören hastalarda torbasız cerrahi yapılsa da genellikle koruyucu amaçlı 2 aylığına ince barsak stoması açılmaktadır. İyileşme garantiye alındıktan sonra bu torba 2. ayın sonunda kapatılmaktadır.

Bir diğer ileri cerrahi yöntem pull through rektum kanseri torbasız ameliyatıdır. Çok aşağı yerleşmiş rektum kanserlerinde, uygun vakalarda bu ileri cerrahi teknikle kalıcı torba olmak sızın hastalık tedavi edilebilmektedir. Ancak bu ameliyat konusun da deneyimli ve anatomiye hakim cerrahlar tarafından yapılabilen ileri cerrahi teknikler içeren bir yöntemdir. 

Rektum kanserinden ve kolon kanserinden korunmanın en önemli yolu zamanında yapılan kolonoskopi taramalarıdır.

Robotik Rektum Kanseri Cerrahisi

Robotik rektum kanseri; robotik cerrahin başarılı bir şekilde uygulandığı hastalıklardan biridir. Pelvis gibi dar bir anatomik alanda robotik cerrahi uygulaması cerraha kolaylık sağlamaktadır. Hasta yüksek teknolojinin tüm imkanlarından faydalanmış olur.

Robotik cerrahi laparoskopik cerrahinin uygulanabileceği tüm hastalarda başarılı bir şekilde yapılabilir. Ayrıca bir endikasyonu ya da kontraendikasyonu yoktur. Robotik cerrahi açısından pozisyonel nedenlerle anestezi riski olan hastalarda yapılması uygun olmayabilir. Kanama sorunu olan veya ciddi kan sulandırıcı kullanan hastalarda cerrahi yöntemin iyi değerlendirme gerekir.

Robotik rektum kanseri cerrahisi kapalı cerrahi yöntemdir. Daha küçük kesi, daha az yara ve kanama riski vardır. Dar alanda kolay hareket nedeniyle laparoskopik cerrahiden avantajlarıdır.

En önemli dez avantajı maliyetin yüksek olmasıdır. Ayrıca bu sistem her hastanede bulunmamaktadır. Robotik ameliyatı yapacak hekimlerin robotik cerrahi eğitimi almış ve konsol cerrah sertifikasının olması gerekmektedir.

Robotik cerrahi fiyatını belirlenmesinde en önemli unsur, kullanılan kollar ve diğer cerrahi malzemelerdir. Bu sarf malzemesinin çoğu robotik cerrahiye özel malzemelerdir ve döviz cinsinden fiyatlandırılmaktadır.

Rektum Cerrahisi Anatomisi

Anal kanal, sfinkter kompleksi (internal anal sfinkter – IAS ve eksternal anal sfinkter – EAS) ile sarılı ve GIS’in en distal segmentidir. Anal kanalın distal sınırını anal verge oluşturur ve inspeksiyonda da renk farkıyla rahatlıkla görülebilen anal epitel (kıl içermeyen çok katlı yassı epitel) ile perianal normal (kıl içeren) epitel-deri bileşim noktasıdır.

Anal kanalın proksimal sınırı ise, digital muayenede muskuler bir halka-ring olarak hissedilebilen, sfinkter kompleksinin proksimal bitiş noktasıdır. Bu sınır anorektal halkaolarak da adlandırılır ve rektum – anal kanal sınırını oluşturur. Dentate çizgiise anal kanalın yaklaşık ortasında, yani anal verge’den 1.5 – 2 cm proksimalde yeralır.

Anal kanalın boyu, yani anal verge’den anorektal halkaya kadar olan mesafe, kişisel farklılıklar gösterir ve 2-8 cm'dir (ortalama 3.5 – 4 cm). Yukarıda bahsedilen kavramlar çerçevesinde ve bu tanımlardan da anlaşılacağı üzere, anal kanalın 3 cm olduğu bir kişide 5. cm’de palpe edilen bir tümörün sfinkter koruyucu tarzda operasyonu teorik olarak mümkündür.

Distal rektumda yerleşen ve APR gerektiren hastalıklarda eğer vaka uygunsa Pull-Through cerrahi teknikle sfinkter korunarak kalacı kolostomisiz rektum kanseri tedavisi uygulanabilir. Buna karşın anal kanala taşmış ve sfinkteri invaze etmiş distal tümörlerde sfinkterleri korumak mümkün olmamaktadır.

Rektumun ekstraperitoneal yerleşimi ve özellikle distale doğru perineye yaklaşması (yani yüzeyelleşmesi), kolonun tersine radyoterapinin etkin olabilmesini sağlamaktadır. Radyoterapi, anal kanal tümörlerinde senelerdir rektum kanseri tedavisi için ilk uygulanacak yöntemdir. Başarı oranı diğer tedavi yöntemlerinden yüksektir.

Rektum Kanseri Tedavisi Tarihçesi

1983’ de rezeksiyonun distal sınırının 2 cm’ye kadar daraltılmasının survival ve rekürrense olumsuz katkısı olmadığı gösterilmiştir. Distal rezeksiyon sınırı ile ilgili 1992 tarihli en son çalışmada ise (Vernava ve ark, Surg Gynecol Obstet 1992), lokal rekürrens ve 5-yıllık survival’ın distal sınırın ancak 8 mm’den az olması durumunda olumsuz etkilendiği ve differansiye tümörlerde bu mesafenin daha da az (5 mm) olabileceği prospektif olarak ortaya koyulmuştur.

Bu değişen konseptlerle birlikte 1966 senesinde Parks tarafından tanımlanan koloanal anastomoz tekniğinin gelişmesi ve 1977’den itibaren stapler’ların kullanımlarının artması doğrultusunda distal rektumdaki tümörlerin bile, APR’a gerek kalmaksızın ve sfinkter mekanizması korunarak operasyonları mümkün olmaktadır. Dolayısıyla, digital muayene mesafesindeki (5-7 cm) RK vakalarında APR uygulanması gerektiği tarzındaki klasik kavram da geçerliliğini yitirmektedir.

Her Rektal Kanama Kanser Belirtisi Midir?

Bizim açımızdan her rektal kanama kanser şüphesi uyandırır. Doktorun tecrübesi ve muyanen bulgularına göre kanser ekartasyonu yapılır. Kanser risk özellikle 50’li yaşlardan sonra arta. En sık rektal kanama sebebi hemoroid ve anal fissür hastalığıdır.. Kolonoskopi kanser ayırıcı tanısı için en önemli tetkiktir.